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碌曲县人民政府关于碌曲县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的报告
  碌政发〔1999〕73号
  州人民政府：
  根据州政发〔1999〕74号关于贯彻《省政府关于建立城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》的实施意见，结合我县实际，拟定了《碌曲县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，经县政府研究讨论通过，现随文报来，请州政府研究审批。
  一九九九年十一月十二日
  碌曲县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案
  为建立完善社会保障体系，促进社会主义市场经济体制的建立与完善, 保障城镇职工的基本医疗需求，根据州政府关于贯彻《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》的实施意见（州政发〔1999〕74号）文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。
  第一章总则
  第一条改革的任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，适应社会主义市场经济体制。根据财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
  第二条改革的原则：
  1.基本医疗保险水平与我县经济发展、财政、企业、职工的实际承受能力相适应。
  2.城镇所有用人单位及其职工均应参加医疗保险。
  3.基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。4.基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户结合的原则。
  5.基本医疗保险实行属地管理，县级统筹。
  第三条实施范围及对象
  本县境内所有用人单位，包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业、党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位及其职工均参加基本医疗保险。
  离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险统筹范围，其医疗费用按原渠道解决。
  第二章基本医疗保险基金的筹集
  第四条基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费基数的确定，用人单位以本人工资总额作为缴纳基本医疗保险费的基数（包括退休人员退休金），按3%的比例缴纳，职工个人缴费按本人工资总额的2%缴纳。用人单位的缴费率在本方案实施后次年起每年提高一个百分点, 二至三年内达到百分之六。
  第五条用人单位及其职工应按月缴纳基本医疗保险费，职工缴纳部分由用人单位代为扣缴，单位缴纳的3%和职工个人缴纳的2%由用人单位一并按月交社会保险部门。
  第六条退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗费。
  第七条用人单位应于每月末10日前向社会保险局缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收千分之二的滞纳金。
  为了保证基本医疗保险顺利起步运行，所有参统单位都要向社会保险局提前缴纳三个月职工工资总额的3%的基本医疗保险费作为周转金。
  第八条基本医疗保险费以国家统计局规定的职工工资总额构成为基数缴纳。企业职工工资部额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。党政机关、事业单位和社会团体等单位的职工工资总额包括基础工资、职务（岗位）、级别（等级）、工龄津贴、补贴。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险的基数，不得低于全省上年度职工月平均的60%；低于的按全省上年度职工月平均工资的60%,核定缴纳基数；达到全省上年度职工月平均工资300%以上的，按300%作为缴纳基本医疗保险费的基数。
  企业领导的一次性兑现奖金是工资总额的构成部分按12个月平均数计入个人交纳基数。
  第九条基本医疗保险费的列支渠道：国家机关、全额预算管理事业单位纳入财政预算，由财政按月拨给用人单位；差额预算管理的事业单位, 由财政和用人单位按比例分别列支；自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业在职工福利费中列支；福利费不够列支的经同级财政审核列入成本。
  第十条用人单位合并、兼并、分离、转让、租赁时，由约定单位缴纳欠交的基本医疗保险费及利息。由接受单位或继续经营单位为职工缴纳基本医疗保险费；依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的企业，必须从资产变价中优先向社会保险经办机构一次性清偿欠缴的基本医疗保险费及利息；破产企业职工和退休人员如被分流，接受单位须继续为接受人员缴纳基本医疗保险费，破产企业职工距离国家法定正常退休年龄不足5年的职工和退休人员如没有接受单位，破产企业应按上年度我县退休人员平均医疗费支出，一次性向社会保险经办机构缴纳这部分人员的基本医疗保险费。
  具体计算办法：
  一次性缴纳基本医疗保险费=（平均寿命70岁-该职工实际年龄）x 上年度统筹地区退休人员平均医疗费。
  国有企业下岗职工的基本医疗保险费包括单位缴纳和个人缴纳，均由原单位再就业服务中心按照全省职工上年度平均工资的60%为基数缴纳。
  第十一条用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工和退休人员所发生的医疗费用不予支付。
  第三章医疗保险统筹基金和个人账户的建立
  第十二条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由统筹基金和个人账户两部分构成，同时计息。
  1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，按参保职工年龄分段记入个人账户；在职职工45周岁以下的按用人单位缴费额的30%划入；46周岁以上至退休年龄的按用人单位缴费额的32%划入；退休人员按单位缴费额的40%划入。
  第四章基本医疗保险基金的管理
  第十三条参保职工个人账户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。但职工变动工作单位，可随之转移或一次性退给本人。
  第十四条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算，医疗保险基金管理单位要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度。
  第十五条基本医疗保险基金的利息计算方法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转基金本息按3个月整存整取银行存款利率计息；历年结存资金按照3年期整存整取储蓄存款利率计息。
  第十六条医疗保险经办机构应自觉接受同级财政、审计部门的审计和检查。
  第五章基本医疗保险基金的待遇
  第十七条个人账户主要用于支付门诊医疗费和起付线以下的医疗费。统筹基金主要用于住院期间起付线以上，最高封顶以下的医疗费支出。
  第十八条统筹基金的起付标准为500元，年度内最高支付限额为10000元，凡参统人员住院治疗属于医疗保险诊疗项目，药品目录所列疾病的每次医疗费个人先支付500元，也可由个人账户支付，501-10000元以下部分按“分段累加”的计算办法由社会统筹金和个人账户共同负担。即501—3000元段在职职工报销80%,退休人员报销85%；3001—5000元段在职职工报销85%,退休人员报销90%；5001—10000元段在职职工报销90%,退休人员报销95%；超过10000元以上部分社会保险统筹基本不再负担，可通过补充医疗保险，建立大病医疗等渠道解决。
  第十九条参统单位异地安置的退休人员个人账户基金由社会保险部门发给本人。发生住院治疗费时，社会保险经办机构审核确认后，按规定比例报销。参保人员因出差、学习、探亲、事假不在定点医疗结构就医所发生的医疗费按规定比例报销。
  第二十条职工确需转外地医院住院治疗，须由定点医院提岀建议, 经卫生行政部门审查，报社会保险经办机构备案，最高封顶线以下部分按第二十条规定，报销档次内下降10%,未经医疗保险机构备案的，到外地住院治疗的医疗费用不予以支付。
  第二十一条下列情况不属于医疗保险范围：
  1.因发生大规模流行性疾病、传染病或发生自然灾害等意外风险所发
  生的医疗费用。
  2.因公出国或赴港、澳、
  台地区期间的医疗费用由派出单位负责。
  3.因交通肇事、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。
  4.因违法犯罪、酗酒、斗殴、贩毒、自杀、自残等发生的医疗费用。
  5.用人单位在医疗保险制度建立前的医疗保险费欠账，由用人单位按
  医改前原则规定办理。
  6.工伤事故和女职工生育发生的医疗费用，在国家新政策未出台前仍按原渠道解决。
  第二十二条基本医疗保险的医疗检查，用药范围及诊疗项目，按照 《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及相关药品目录，《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》《基本医疗保险服务设施支付标准及管理办法》的规定办理，不属于医疗保险支付范围的医疗费用不予以支付。
  第六章基本医疗保险基金服务管理
  第二十三条卫生部门、医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订合同，明确双方责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量，对违反合同规定的，按合同规定追究违约责任。
  第二十四条根据国家有关规定由卫生部门和基本医疗保险机构商议制定我县定点医院、定点药店的资格审定办法和医疗事故处理办法，基本医疗保实行定点医疗机构和定点药店管理，县卫生局要根据中西医并举, 基层、专业和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定医疗机构和定点药店，报医疗保险经办机构审查备案。
  第二十五条基本医疗保险管理部门对定点医院、定点药店的诊疗过程，医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督、检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关档案，病人资料和数据等。
  第七章医疗保险管理机构及职责
  第二十六条社会劳动保险部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责是：
  1.会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部设计和统计制度。
  2.监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况。
  3.会同卫生、财政、药品监督管理等部门拟定基本医疗保险药品目录, 诊疗项目、医疗服务设施标准。
  4.会同财政、物价、卫生药品监督管理部门监督检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量。
  5.协调裁决基本医疗保险中的有关争议，卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。
  第八章奖惩办法
  第二十七条参保单位有下列行为之一者，视情节轻重给予通报批评, 造成后果的由经办人员承担相应责任或赔偿损失。
  1.将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险社会统筹基金的。
  2.瞒报、少报、漏报职工工资总额，不如实填报参保职工基本情况的。
  3.违反职工医疗保险管理规定，有弄虚作假行为的。
  4.其他违法职工医疗保险管理规定的。
  第二十八条参保职工有下列行为之一者，由保险经办机构向直接负责人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，并处以不合理费用3—5倍的罚款。
  1.冒领医疗保险统筹基金的。2.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单、授意医护人员作假的。
  3.其他违反职工基本医疗办保险管理规定的。
  第二十九条定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者, 除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其进行通报批评，并提岀整改措施，拒不整改或整改不利的，取消定点资格。对有处方权的医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位在三年内不得晋级晋职。
  1.诊治、记账不验证或弄虚作假的。
  2.将非医疗保险基金支付的各项费用，列入医疗保险统筹基金支付的。
  3.擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定的。
  4.不按规定限量开药，开大处方、人情处方、过期或超前日期处方，滥用大型设备检查，重复检查，或者自费药品、自费项目不单独划价收费的。
  5.利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，串换药品的。
  6.以医谋私损害职工利益，或造成医疗保险基金损失的。
  7.其他违法职工医疗保险管理规定的。
  第三十条医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，或行政处分，直至追究法律责任。
  1.滥用职权和利用工作之便索贿受贿，谋取私利的。
  2.工作失职或违法财经纪律造成医疗保险基金损失的。
  3.在征集医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私，造成医疗保险基金流失的。
  4.其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
  第三十一条在职工基本保险工作取得显著成绩的定点医疗机构及有医疗保险处方权的医务人员和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。
  第九章附则
  第三十二条本方案由县社保局负责解释。
  第三十三条本方案经州人民政府批准后，2000年1月1日起实施。