福建省图书馆

在封建社会的漫长岁月里，中医个体诊疗疾病在福建占主导地位。中医在医疗实践中多
  ①由于卫生统计报表没有单列为合作医疗服务的卫生技术人员数，故此处所列举各年度的人员数字中，包括为合作医疗服务和没有为合作医疗服务的农村基层脱产和不脱产的初级卫生技术人员。以总结临床经验流传于世，但未见历代地方官府有关医疗质量管理成效方面的文字记载。
  鸦片战争后，随着西方医学的传人，福建引进了西医管理医疗业务的某些做法和经验。民国以来，国家、教会和华侨等社团在福建兴办的医疗事业日益增多，随着医疗管理的实践，逐步开始注重医疗质量的管理。
  一、基础质量管理
  民国27年（1938)，福建“全省卫生处”先后颁布省级医院和县（区）卫生院（所）的组织规则、办事细则和诊疗规则等，使医疗机构在执行医疗业务中有所遵循。在医疗设备方面，教会办的医院一般也优于同级公立医院。据“全省卫生处”历年政绩比较表记载，政府每年均为各级公立医疗单位拨出一定数额的设备补助费，但由于经费有限，医疗设备添置无多，直至1949年，县卫生院医疗设备依然十分简陋；城市综合医院（包括教会办的医院）一般也只有小型X光机、显微镜、手术床等；个别医院置有200毫安X光机，这在当时算是全省最大型、最先进的医疗设备。县卫生院一般没有分科。城市综合医院（含教会办的大医院）一般也只设内、外、妇产、小儿、X光、化验、手术、药房（药局）等临床、医技科室，个别医院增设有五官科、牙科。其技术水平，当时外科最大的手术只能做胃切除。
  中华人民共和国成立后，全省各級卫生行政主管部门始终把提高医疗质量作为医疗工作的中心环节来抓。1950年5月，省人民政府颁发《福建省管理医院诊所暂行办法》，不仅对医疗机构的工作总则作出规定，而且对处方、手术、诊疗记录等作具体规定。同年12月，省卫生厅根据卫生部关于整顿医院的指示，向全省发出通知，部署医院整顿工作。1951年，省卫生厅组织有关人员对全省各级医院进行一次大检查。同年12月，省卫生厅成立全省整顿医院指导委员会。通过三年有计划有领导的整顿，医院工作有明显改进。
  1956年，省卫生厅在一些省、市医院开始实施临床重点科室建设，并实行省市医院对县医院划片建立医疗业务技术指导关系。1958年3月，省卫生厅在第八届全省卫生行政会议上，对医疗业务技术指导关系重新作了调整，扩大指导面。全省划分13片，指定技术条件较好的13所省、市综合医院（含莆田县医院）为中心医院，采取分片负责，与县医院签订协议，建立固定的医疗业务技术指导关系；同时确定福安、龙岩、永安、建阳、福清等五所县医院为重点医院，在中心医院指导下，协助中心医院对其周围附近的县医院进行业务指导；对县以下的乡社医疗单位，由各县医院包干负责，通过试点，然后逐步与其建立固定的医疗业务技术指导关系。主要做法：双方经过协商，订立制度，技术人员采取调上来，派下去，对口交换。中心医院定期组织医疗队（组）到指导片各医院巡回指导，做技术示范，组织病案讨论，举办学术讲座，遇有疑难重症病人进行书面会诊等，帮助县医院解决技术难题，提高业务技术水平。1958年3月，省卫生厅制订县医院分级标准。分甲、乙、丙三个等级，从病床设置规模、临床分科、技术水平、医疗设备等方面提出不同的要求。根据分级标准，把当时75所县级医院（含侨办医院、区医院）逐个排队定级（其中符合甲级标准16所，乙级27所，丙级32所），并根据各医院的条件和客观需要，有计划有重点地培养人才，充实设备，进行医疗业务建设。
  为建立本省完整的医疗体系，1958年3月，省卫生厅对全省临床重点科室建设又作进一步调整。全省指定17所条件较好的城市医院，确定26个临床与医技科室作为发展的重点。每个重点科室的发展，分别由一所或几所医院承担。每个医院按照技术设备等条件，承担发展任务有多有少。临床重点科室的发展由省卫生厅统一规划与控制，技术力量、仪器设备、人员培训、临床科研、经费补助等由省卫生厅统一掌握，以便集中力量，保证重点，完成预期发展目标。对没有承担省分配任务的城市医院和县医院，也都在抓全面提高的基础上，根据自身条件与力量，有重点地发展一个“拳头”科室。
  按照省卫生厅1958年3月制订的《福建省城乡综合医院规章制度（草案）》的规定，全省各级医院普遍进行医疗制度改革，全面推行三班门诊制，全日门诊制，星期日照常门诊、假日半天门诊制。与此同时，县及县以上各医院还按照省卫生厅1958年3月制订的《关于医疗事故处理办法（草案）》的规定，成立医疗事故鉴定委员会（或小组），建立事故报告与处理制度。同年7月和11月，省卫生厅先后在莆田县及福州市召开医院工作现场会，交流改革医疗制度、技术革新、病房家庭化、饮食多样化、普及针灸与单验方、服务优良化、创建“无痛医院”、开设简易病床等方面的经验，促进医疗单位进一步改善医疗作风和服务态度。但在当时“大跃进”期间，医院某些规章制度也有被不恰当地破除或简化，医务人员被过多地抽去参加非业务性工作，因而又不同程度影响了医院医疗工作。1960年，省卫生厅在泉州召开全省县以上医院工作会议。1961年9月，省卫生厅颁发《福建省城乡医院工作暂行条例（初稿）》。1962年，省卫生厅在福州再次召开全省县以上医院工作会议，并于同年12月转发卫生部《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》。通过采取这些措施后，医院医疗工作制度化建设又有新的进展，为提高医疗质量创造了有利的基本条件。到1965年，县医院建设普遍实现（有的还提前实现）升等级的目标，省市对县，县对乡社三级医疗业务技术指导网建设渐趋健全，临床重点科室建设也取得初步成效。
  “文化大革命”期间，医院许多专家、主任和一些有成就的医务人员被列为“反动学术权威”受批判，“靠边站”，甚至被当作“牛鬼蛇神”，实行“专政”；多数医疗机构经过多年努力建立起来的一套规章制度被破坏，如打破上下级医师职责权限，打破医师、护士工作界限等，医疗秩序空前混乱；—些医院被拆散，许多技术骨干被下放农村，医疗业务技术指导网建设被迫中断，临床重点科室建设陷于停顿状态，医疗质量明显下降。
  1976年，本省医院医疗工作出现新的转机，医疗秩序逐渐好转。特别是在1978年底召开的中共十一届三中全会的路线、方针指引下，通过拨乱反正，平反冤假错案，落实知识分子政策，清除“文化大革命”的消极影响，医务人员积极性被调动起来。全省各级医院根据卫生部1978～1982年先后颁发的医院工作条例、医院工作制度、医院工作人员职责等文件规定的精神，坚持以医疗为中心，以提高医疗质量为核心，发扬救死扶伤，实行革命人道主义精神，以全心全意为伤病员服务为宗旨，结合各单位实际情况，边整顿，边清理，恢复建立以岗位责任制为中心的各项规章制度。为了提高县级医院领导的管理水平，加强医院的治理整顿，1979～1984年间，省卫生厅先后举办五期县医院院长学习班，参加学习的计145人。从1980年～1985年，省卫生厅根据卫生部1979年《关于搞好三分之一县的卫生事业建设的意见》，分期分批有重点地对县医院进行技术建设。
  1982年3月，省卫生厅在总结全省医院开展第一个“文明礼貌月”活动经验的基础上，进一步采取措施，有领导有计划地抓医疗单位的精神文明建设。1983年11月，省卫生厅颁发关于创建文明医院的意见和《福建省文明医院检查评比记分标准》（后改称《福建省创文明医院(单位）评比标准》），并建立一套检查评比制度，坚持做到医院每月一检查、每季一评比，地、市半年检查评比一次，全省一年检查评比一次，使创文明医院活动步步深入提高。各级医院在开展创文明医院活动中，坚持思想建设、业务技术建设、规章制度建设和环境改造一起抓，在治理“脏、乱、差”、改善服务态度、加强科学管理等方面都取得明显成效。省卫生厅先后于1983年和1985年分别表彰一批达标的文明医院，进一步推动了争创文明医院活动的开展，使达标单位越来越多，到1988年，由省卫生厅授予文明医院称号的县及县以上医院有90所，乡镇卫生院192所。
  在开展创文明医院活动的同时，通过试点，由点及面，进行医疗工作改革。医疗工作改革始终把社会效益放在首位。从定工作任务、定医疗质量和定经济技术承包为主开始，逐步向全面综合目标管理责任制承包发展。到1988年，全省有80%的卫生院已实行多种形式的全面承包责任制；县级以上医院也逐步实行院长负责制、干部聘任制、目标管理责任制和多种形式的技术、经济承包责任制。在改革取得明显的社会效益和经济效益的基础上，各级医疗单位按省卫生厅1988年10月发出的《关于在当前改革中加强医院管理的几点意见》，进一步整顿医院工作秩序，纠正不正之风，推行“两公开一监督”制度（即办事制度和办事结果公开，接受群众和上级的监督），把医疗改革引向深入。
  省各级医疗单位经过三十多年建设，医疗设备不断得到充实、更新，技术水平也有很大提高。据统计，在国家扶持下，从1971～1988年，全省共为乡镇卫生院装备50～200毫安X光机806台，A型超声波375台，心电图538台，显微镜1367台，电冰箱614台，干燥恒温箱1585台，分光光度计80台，人工呼吸机1342台，无影灯816台，电动洗胃机146台，手术床497台。到1988年，全省乡、镇卫生院中，有67所能做上腹部手术，有219所能做下腹部手术，有596所能做计划生育四项手术，有633所已开展血、尿、粪常规检验，有252所已开展肝功能检验，有696所能开展X光透视，各卫生院都配备有与技术水平相适应的医疗设备。县级以上医院在这方面的变化也很大，多数县医院配有中型B超、大型X光机、各种内窥镜、心电图、超声波等医疗设备，一部分县医院能开展颅脑、胸腔手术。有些城市医院还购置动态心电图记录仪，人工肾、人工心肺肌、1250毫安X光诊断机、全自动微量离心生物分析仪、头颅CT、全身CT、电子直线加速器等现代化大型精密仪器设备；在心脑外科，急性白血病和疑难的血液病治疗、鼓膜移植等方面的医疗技术都达到国内先进水平。以心脏外科为例，本省多年来已成功地进行各种常见的和复杂的先天性心脏病手术，如完全性大动脉转位症手术根治成功。到1988年，心脏手术已普及到部分地、市医院和少数县医院。
  二、过程质量管理
  在临床医疗质量管理方面，1958年，全省各级医院普遍进行医疗制度改革，实施主任、主治医师参加门诊，放宽急诊范围，保证急重病人随到随诊等制度。1978年至1982年，全省医院在总结历史经验，尤其是吸取“文化大革命”中的教训，医疗过程质量管理方面日趋完善。县以上医院普遍设急诊室，有一定数量的观察床，各科室为急诊提供方便。有条件的医院设急诊科，配备技术熟练、责任心强的医务人员，建立抢救和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制订抢救常规和抢救程序，保证抢救工作及时、准确、有效地进行。建立健全观察室医疗、护理、查房等制度，留院观察病人有病历、正式医嘱和观察记录。实行24小时开放应诊。对在转院过程可能死亡的病人坚决不转院。主任医师、主治医师和住院医师保持一定比例。有条件的医院设立专科或专病门诊。门诊的病人经三次门诊不能确诊者，请上级医师复诊。除国家统一规定的节假日外，医院未经卫生行政主管部门批准不能停诊。
  对住院病人，有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师（科主任）三级负责制，并及时作出正确的诊断和治疗、严格执行值班和交接班制度。认真按时写好病历，保持病历及时性、准确性和完整性，提高病历书写质量，建立重大手术和新开展手术的术前讨论和审批制度，明确门诊和住院手术范围。一些条件较好的医院已建立重病监护室、危重病人抢救室、手术后病人复苏室。一些医院已逐步实行住院医师24小时负责制。某些科室还实行总住院医师制。
  科室护理工作，大部分医院实行护士、护士长、科护士长三级负责制或护士、护士长二级负责制。护理人员的培训、考核、院内调动由护理部或总护士长负责，任免、晋升、奖惩等充分听取护理部或总护士长的意见。护理人员认真执行医嘱和护理常规，根据分级护理原则切实做好基础护理和专科护理。严格执行交接班、查对等护理制度，正确进行各项技术操作。密切观察病情变化，准确做好各项护理记录。实行护理查房、计划护理和夜间护士长总值班制，搞好病房管理，减少陪住、控制探视，建立良好的病房秩序。
  对病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度，经常检查实施情况，逐步做到管理工作制度化，技术操作规范化，基本设施规格化。严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。内科、儿科实行预检和分诊。对可以成为传染源的场所进行严密消毒。对传染病人实行分类隔离治疗。发现传染病人及时登记、报告。有毒有害和有传染性的污水污物，及时进行消毒处理。
  药剂、检验、血库、病理、放射、同位素、理疗、功能检查、营养等医技科室，都相应地加强了技术力量，充实必要设备，有计划地培训人员，提高工作质量。检验、药剂等科室逐步实行统一标准，统一方法。为了提高临床检验质量，省卫生厅于1985年9月，在福建省立医院建立福建省临床检验中心，以指导、监控全省临床检验质量工作，提供统一检验试剂、培训提高检验人才。为了加强临床营养工作，省卫生厅于1985年10月印发了加强临床营养工作的意见通知，并于1986年2月委托福州市育才卫生职业学校（民办）为全省县级以上医院培养营养师（士）等技术人员46人。
  从1983～1988年，省卫生厅还把上述医疗过程工作质量管理的内容列入《福建省创建文明医院（单位）评分标准》（即创建文明医院千分制评分标准）中进行考评，以确保医疗过程工作质量的提高。
  对于医疗纠纷和医疗事故的处理，自1982年7月起，均以《福建省预防和处理医疗事故的暂行规定》为依据；1987年7月起，均以国务院发布的《医疗事故处理办法》为依据。
  三、终末医疗质量
  应用基础质量管理和过程质量管理效果最终在病人治疗转归上的反应（即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功率等）进行回顾性比较，总结经验，进一步探讨所采取的质量管理手段的有效性与管理措施的薄弱环节，民国35年（1946)，据省卫生处统计，省立福州、厦门、龙岩（后改为泉州）三所医院住院病人的治愈好转率为74.52%，病死率为15.7%，医疗事故率占9.34%。民国37年，省立三所医院及省妇婴保健院，省立医学院附设医院等五所医院住院病人的治愈好转率为90.3%，病死率5.22%，医疗事故率4.48%。中华人民共和国成立后，本省60年代以前的有关统计资料因“文化大革命”期间转移、散失、销毁，无以稽考。1974年，县级以上医院，治愈好转率为92.4%，病死率为2.3%。县级以上医院1988年与1978年比，治愈好转率从原有92.4%提高到94.1%，病死率从2.3%下降到1.5%。1974～1988年，全省医疗终末质量的有关数据详见表9—3—1。