余姚市图书馆

【概况】
  市医疗保障局自1月组建以来，在市委、市政府的领导和宁波医保局指导下，按照“稳为先、保为本、统为要”的总基调，坚持“保基本、促公平、可持续、稳待遇、强监管、优服务”，有序推进医保各项工作，不断夯实医保基础，确保医保基金安全运行可持续发展。
  截至年底，职工医保参保人数48.4万人，比上年底净增3.9万人；城乡居民医保参保人数43万人；余姚市户籍人员医保参保率为99.54％。开展医保精准扶贫，城乡居民医保免缴对象有18728人参保，参保率为100％，困难群体中未参保对象共核查22万人次，核查率为100％。全年医保基金收入约30.6.3亿元，支出约24.4亿元，当年医保基金结余6.2亿元，基金累计结余45.14亿元，其中统筹基金累计结余12.6亿元，基金抗风险能力19个月。做好企业减征减负工作，阶段性降低企业医疗保险费6377.87万元，企业减税降费中免缴医疗保险费11337.90万元，累计减轻企业负担17715.77万元。
  全年办理医保关系转移接续12610件，办理医保退休18525件，窗口无差别受理63225件，医疗费零星报销57377件，完成外伤调查1053件，大病特殊药品报销293人次，各类就医管理备案22149件，医保补缴76570万元。6月，完成与市民政局医疗救助职责划转工作：完成生育保险费率调整工作，落实职工基本医保和生育保险“两险合一”。12月底，完成生育保险经办管理职能的移交接收工作。设立专班工作小组专题讨论处理退役士兵医保补缴、医保关系接续有关工作，比对信息27000多条，确保退伍军人医保待遇落实到位。
  全年有963.1万人次享受医疗保险待遇，发生医疗费29.78亿元，增幅8.4％，医保基金支出24.4亿元，支出增幅12.6％。落实大病保险特殊药品待遇，大病报销22195人次，大病赔付10589.24万元；特药报销197人次，特药赔付102.92万元。所有乡镇（街道）基本完成符合体检条件人员体检工作。将高血压、糖尿病等12种群众常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，放宽配药时限，允许所有医保定点医疗机构开具12周慢性病药品，允许城乡居民在定点药店刷卡购买规定病种药品全市，能提供送药上门服务的医保定点连锁零售药店门店达到130家。城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例高于50％。出台《关于进一步加强新时期医疗救助工作的实施意见》
  【医疗保障监管】
  4月，开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主要内容的集中宣传月活动，张贴宣传海报，设置大型户外广告，滚动播放宣传标语。制定并出台欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法，严厉打击欺诈骗取医保资金行为。7月起，开展为期两个月的“督院问保”专项督查行动，聚焦“督”和“问”。8月起，采取“双随机、一公开”监管模式对全市定点医药机构开展专项检查。通过随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员进行抽查，抽查情况及查处结果及时向社会公开。制定医保定点医药机构巡查实施方案（三年计划），从2019年起，用1年半时间完成市医疗保障局组建后对全市所有定点医药机构的首轮监督检查全覆盖，3年内完成二轮地毯式检查。截至年底，完成对250家定点医药机构（全市共344家）的巡查，占比为69.44％，处理55家，剔除并追回不合理费用280.67万元。
  推进智慧医保。通过启动智慧智能审核系统、推进医保经办业务政保合作、加强巡查稽查、规范定点协议管理等手段加强医保基金监管。初步实现对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控。运用诊疗用药规范、审核规则等基础数据，实现智能化提醒和审核，通过对大数据的整合、统计分析，精确监控医保服务行为。智能监控系统成效显著，定点零售药店基金支出逐年下降，比上年同期下降862.42万元，下降15％。启动医保外配处方电子化平台，医疗机构出具医保外配处方均需通过医保外配处方电子化平台流转，定点零售药店通过电子化外配处方进行医保结算。
  实施医院驻点。通过与太平洋人寿保险宁波分公司合作，在宁波率先启动政保合作“医院驻点”监管工作，派遣具有多年涉医经验的专员入驻医疗机构，通过后台诊疗数据分析和对账比较，结合疑点问题和数据，重点监管不规范收费、不合理诊疗等情况。全年完成对余姚斗门卫生所等7家医疗机构的驻点工作，督促医院整改药品耗材进销存不规范等问题20余例，住院病人人次比驻点前下降20％，住院均次费用下降24％。
  【推进改革】
  加强政保合作。完成新一轮医疗保险承办机构招标工作，确保管理和服务有序衔接。修订完善政保合作协议。健全考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商保机构按合同要求提高服务质量和水平。制定医保经办业务政保合作考核办法，加强监督，进一步厘清双方的职责、权限，查堵点、查漏洞，确保合作业务顺利开展。加强商保公司业务培训和业务指导，加强窗口服务和外出稽查礼仪培训，在提高服务对象满意度的同时确保医保基金安全。定期召开医保经办联席协调会，对承办工作进行总结沟通，做好政保之间的有机衔接。
  强化协议管理。进一步实施对定点医药机构协议管理，细化完善协议内容和退出机制，增强协议管理的可操作性。完成2019医保年度定点医药机构医保服务协议的签订工作（344家）。完成新申报医药机构资料受理、审核联查、专家评审等，18家医药机构新纳入定点范围。
  推进支付改革。按照《宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》文件精神，建立“结余留用、超支分担”的责任共享机制，医共体或其他定点医疗机构医保年度费用统算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。出台《余姚市医共体基本医疗保险支付方式改革的工作意见》，按照年度医疗费支出和基金支出的不同比例，分别对全市定点医疗机构（包含非医共体单位）进行分享和承担。完成2018年度决算，职工医保总体分享25万元（医共体单位分享602万元，非医共体分担577万元），城乡居民医保总体分享23.5万元（医共体单位分享99万元，非医共体分担75.5万元）。
  【提升服务】
  推进“最多跑一次”改革。完成权力事项“移库”工作，实现所有医保业务上线“浙里办”APP,21个项目网上办事实现率、掌上办理实现率、跑零次实现率均为100％，即办事项比例从60％提升至90％。落实转外就医一件事，享受规定（特殊慢性）病种待遇备案一件事，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”零星报销联办一件事。全面梳理事项清单，精减材料，优化流程，将参保登记、医保关系转移接续等8个项目全部下沉至各个乡镇（街道）便民服务中心。进一步落实医保就医备案新举措，特治特药备案和出国（境）带药备案事项延伸到相关定点医疗机构直接办理，实现群众到政府部门办事“跑零次”。
  加强窗口经办服务建设。整合窗口资源，优化办事程序，提速审核结算，实行一窗受理，为办理群众提供便捷服务。9—12月，医保窗口综合考评连续在行政审批中心31家单位排第一。推行“出生八项事一窗通办”服务改革新模式，为1343名新生儿办理参保登记。
  开展医疗救助“一站式”结算工作。全面完成市人民医院等30家定点医疗机构（各乡镇、街道都已覆盖）医疗救助“一站式”结算系统IHIS系统的接口改造工作，特困供养人员、低保和低保边缘对象可实现医疗救助“一站式”结报，“一次都不用跑”。9月1日“一站式”结算上线起，住院实时结算444人次，医疗救助118.42万元。
  推进异地就医直接结算工作。全市有14家医疗机构开通跨省异地就医住院费用直接结算，同步实现长三角门诊联网结算，双向开通与上海、江苏之间的门诊直接结算工作。