天津图书馆

倘業主或其代表人與領有勘鑛執照人所商未協該勘鑛
  人可向本地鑛務委員處具稟聲請並具保單以備津貼業
  主賠償損失兩項用費該委員卽將勘鑛人所禀之事知照
  該業主儘兩個月內可以來局申訴不允之故如業主並無
  事故期內不來申訴逾期卽作已經允許論且於期滿以後
  該委員應卽妥定辦法如須妥計保單數目卽應按照所估
  之數妥定惟不得逾於實應津貼賠償之數俟保單塡寫明
  自呈請批准後該委員卽按下開格式批註在正副兩禀之
  尾
  某某縣鑛務委員某某某爲批註事照得某某省某某縣
  境内 段鑛界東至
  西至 南至 北至
  編列第 號計地 畝
  分 釐 毫現經該地業主允許某某某前往該地勘
  鑛人呈送保單一紙計銀
   兩交存本委員處代收以備將來應賠該地損傷之用
  至應賠若干再由本委員估計估定之後卽在此項保單
  內提付須至批註者
  此項副稟旣經批註後交還具稟人收執與所領勘鑛執照
  均不得遺失